Grün ist das neue Weiß – Freiraumbedarf an Krankenhäusern

Salutogenetische Natur – Natur der 5. Art

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1 Botanische Gärten in Oxford oder wie hier in Leiden entstanden aus medizinischen Gärten im 16. Jahrhundert nach dem regelmäßigen Renaissancevorbild von 1545 in Padua. Foto: Jörg-Ulrich Forner

Durch die Medien erfuhr die staunende Welt Anfang des Jahres, dass in der chinesischen Millionenstadt Wuhan in der Provinz Hubei als Reaktion auf die beginnende Coronavirus-Welle innerhalb von sechs Tagen auf freiem Feld ein einsatzbereites Quarantäne-Krankenhaus mit 1000 Betten errichtet werden kann. Dies steht in deutlichem Gegensatz zu den Zeiträumen, die benötigt werden, dass in Deutschland ein neues Klinikum ans Netz geht, bei gleichzeitiger, sich beschleunigender Reduzierung der Krankenhausstandorte. Eine differenzierte Betrachtung von geschichtlicher und gegenwärtiger Entwicklung des Krankenhausbaues gibt hier Aufklärung.

Der Beginn des Krankenhausbaues wird in der einschlägigen Fachliteratur im Regelfall in die antike Zeit datiert. Das Asklepieion auf Kos steht beispielhaft für die frühen Heilstätten in Verbindung mit anderen religiösen und kultischen Einrichtungen. Im römischen Einflussbereich umfassten militärische Anlagen wie das Kastell Valetudinarium Vetera (70 n.Chr.) im heutigen Xanten neben medizinischen Arealen zur Behandlung allgemeiner Krankheitsbilder übertragbarer Infektionskrankheiten und auch schwerer kampfbedingter Körperverletzungen, darüber hinaus auch umbaute Räume und kolonnadenumstandene Freiflächen zur präventiven Erholung und Rekonvaleszenz wie Thermen sowie wechseltemperierte Bäder und Kammern.

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2 Das Asklepieion auf Kos steht beispielhaft für die frühen Heilstätten in Verbindung mit anderen religiösen und kultischen Einrichtungen. Es wird angenommen, dass entdeckte unterirdische Kammern neben der Isolierung von Geschlechtskrankheiten und Leprapatienten auch als sogenannte Nosokomeien dem lindernden Heilschlaf dienen sollten. In den Außenraum integrierte und baulich repräsentativ gefasste heilige Quellen unterstützten die Kulthandlungen sowie die örtliche Hygiene. Foto: Jörg-Ulrich Forner
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3 Das von Rogier van der Weyden gestiftete Hôtel Dieu in Beaune, Burgund (1443-1452) bot neben einer auf die Heilung und Pflege von 28, nach Geschlecht getrennten Patienten fokussierten Unterkunft auch bescheidene Außenanlagen mit Medizinalpflanzen, die den Patienten Linderung und Abwechslung verschaffen sollten und gleichzeitig die Hausapotheke mit frischem Pflanzenmaterial versorgten. Foto: Jörg-Ulrich Forner
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4 Das Rudolf Virchow-Krankenhaus (1899–1906) von Ludwig Hoffmann war als "Gartenstadt für Kranke" konzipiert und mit 2000 Betten die größte moderne Klinikanlage im deutschen Kaiserreich, die das Pavillonkrankenhaus Hôpital Lariboisière (1848–1854) in Paris zum Vorbild hatte. Heute gehört auch ein genormter Helikopterlandeplatz dazu. Foto: Jörg-Ulrich Forner

Die Wissenschaft kennt in der Folge die umschlossenen, regelmäßigen Klostergärten wie den berühmten, auf einem prototypischen Funktionsschema beruhenden Garten von St. Gallen. Dieses Anlagenkonzept fand später direkte Anwendung in den frühen botanischen Gärten wie Padua oder Leiden, die ebenfalls in ihrer introvertierten, zentralachsialen und regelmäßigen Gestaltung von den Konventgärten abzuleiten sind. Sie werden insbesondere um den didaktischen Zugangsgedanken und Präsentationsformen von Heilpflanzen erweitert.

Darüber hinaus war bereits der frühe Gedanke, ein nur für Kranke bestimmtes Haus mit individueller Schlafstätte, allgegenwärtigem Pflegepersonal und unmittelbarem Arzneigarten sowie bescheidenen Freiflächen bereitzustellen, seit dem Bau des Hôtel Dieu in Tonnerre (1293-95) und des Hôtel Dieu in Beaune in Burgund (1443-52) verbreitet. Diese Idee wurde in den Militärkrankenhäusern Frankreichs, des heutigen Belgiens und Englands wie beispielsweise des Royal Naval Hospitals in Stonehouse/Plymouth im 18. und 19. Jahrhundert konzeptionell als eine Vorwegnahme des Pavillontypus weiterentwickelt.

In der deutschsprachigen Theorie der Gartenkunst (1779-85) beschrieb erstmals C.C.L. Hirschfeld die damals bekannten, spezifischen Kriterien von Gärten bey Hospitälern. Sehr ähnlich äußerte sich später auch Fr. L. Sckell in seinen Beiträgen zur bildenden Gartenkunst für angehende Gartenkünstler und Gartenliebhaber (1825) über Gärten bei Krankenhäusern und ihre Pflanzungen. Für beide Theoretiker waren die Gärten die unverzichtbaren grünen Krankenzimmer, die eine Heilung und Belebung der Kranken durch ihre pflanzlich-sinnliche Vielfalt sowie topographisch-örtliche Ästhetik fördern sollten.

Abgesehen von zeitgeschichtlich medizinisch notwendigen Sonderkrankenhäusern wie sogenannten "Leprosorien", "Pestkrankenhäusern" (z. B. Berliner Charité als solches gegründet 1710), Vorläufer von Psychiatrien damals als "Irrenanstalten" bezeichnet oder "Tuberkulosekrankenhäusern" war insbesondere das 19. Jahrhundert die Zeit der berühmten Ärzte und Forscher. Diese machten wegbereitende medizinische Entdeckungen, die sich in der Folge sehr positiv auf die Therapie spezieller Krankheitsbilder auswirkten, die aber gleichzeitig auch die Weiterentwicklung von Krankenhausanlagen wesentlich geprägt haben.

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5 Von den repräsentativen Schmuckanlagen Fr. Enckes aus dem Jahr 1906 ist im heutigen Außenraum des stark funktional verdichteten Gebäudekomplexes des Universitätsklinikums in Köln-Lindenthal ebenso wie von der einstigen Pavillonanlage nicht mehr viel erkennbar. Foto: Jörg-Ulrich Forner
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6 Die hochwertigen Außenanlagen der Stanford University School of Medicine am Pasteur Drive dienen sowohl den dort behandelten Patienten zum Aufenthalt mit Zugang zu frischer Luft und Sonne als auch den Mitarbeitenden und Studierenden der angesiedelten Forschungseinrichtungen für Pausen und aktive Gespräche. Teile der heute noch erlebbaren Campusanlagen gehen auf die Planung von Fr. L. Olmsted aus dem Jahr 1886 zurück. Foto: Jörg-Ulrich Forner
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7 Die Sana Kliniken in Sommerfeld umfassen neben einem Fachkrankenhaus auch eine Rehabilitationsklinik. Sowohl die fast 500 Mitarbeitenden als auch die knapp 10.000 jährlich stationär behandelten Patienten können hier die hochwertigen Freianlagen um die einzelnen Stationsgebäude barrierefrei nutzen. Foto: Jörg-Ulrich Forner

In der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts wurde das "Pavillonkrankenhaus" zum vorherrschenden, weil funktional-räumlich geeignetsten Bautypus der modernen Gesundheitseinrichtungen. Hier standen die Trennung der Geschlechter beiderseits der Zentralachse und vor allem die Isolierung der unterschiedlichen Krankheitsbilder zur Vermeidung von Kontaktinfektionen durch Abteilungshäuser im Vordergrund. Insbesondere der Zellularpathologe Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) übte großen Einfluss aus bei der lagespezifischen Errichtung, der medizinischen Ausstattung und der innen- und außenräumlichen Gestaltung des Pavillonkrankenhauses in Friedrichshain (1868-72), des Barackenlazaretts in Moabit (1875), des Städtischen Krankenhauses am Urban (1887-89) und des nach ihm benannte Rudolf-Virchow-Krankenhauses in Berlin-Wedding (1899-1906).

Deutschlandweit wurden Krankenhausneubauten im Zeitraum von 1870-1900 in vornehmlich diesem, auf damaligen wissenschaftlichen Erkenntnissen basierenden, auch aus europäischer Perspektive vorbildlichen Stil errichtet. Zu den bekannteren, bis dato betriebenen Häusern dieses Zeitraumes und Typus zählen auch die heutigen Universitätskliniken UKE in Hamburg-Eppendorf (1884-1888) oder das mit Freianlagen von Fr. Encke im Jahr 1906 entworfene Klinikum in Köln-Lindenthal (vgl. auch Allinger, 1924; Hassenpflug, 1960, S.482-483; Pawlik, 2019). Von 1900 bis 1950 folgte dann das sogenannte "Blockkrankenhaus" als der bestimmende Gebäudetypus. Jedoch lag nach einer in den 1970er-Jahren durchgeführten kritischen Analyse des Nettogrundriss-Flächenanteils der Pflegebereiche bei untersuchten deutschen Krankenhausneubauten der Nachkriegszeit dieser nur bei ca. 42 bis 48 Prozent, so dass daraus veränderte Gebäudetypologien, sogenannte Horizontal- und Vertikaltypen, resultieren mussten. Im Kern beschreiben diese Typen die horizontal angeordneten kurzen Wege von Einlieferung und akut-medizinischer Behandlung, und die vertikal angeordneten Bettenhäuser mit reduzierter Bruttoerschließungsfläche, dafür mehr nutzbarer Nettopflegefläche für den Patientenaufenthalt.

Mit dem Grundsatz, die vorhandenen, innerstädtischen Infrastrukturen bestmöglich zu nutzen, wurden bis heute starke Erweiterungen für neue Funktionsgebäude, technische Infrastruktur und größere Behandlungsflächen zu Lasten der zwischen den Abteilungsgebäuden liegenden Freiflächen vorgenommen.

Ausschließlich betriebstechnisch erforderliche Freiflächen (z. B. Ansaug- und Ablufteinrichtungen oder Gefahrgutlager wie Gasflaschen für medizinische Anwendungen) und baurechtlich geforderte Bereiche wie Feuerwehranleiterflächen, -spuren, Wendehämmer, Brandschutz oder ein bodenbündiger Hubschrauberlandeplatz sind heutzutage nicht mit Hochbauten bestanden.

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8 Die Universitätsklinik der RWTH Aachen wurde als Vertikaltyp mit 1500 Betten zwischen 1969 und 1984 errichtet. Der dreigeschossige Flachbaukörper mit hochumbauten, aber großen Lichthöfen und doppelter Kammstruktur führt zu vermehrter künstlicher Belichtung von Behandlungsräumen. Die Bettenhochhäuser erschweren die Bezüge zum Außenraum, auch weil Teile der Infrastruktur fassadenseitig angeordnet wurden, um die Nettonutzfläche zu erhöhen. Foto: Jörg-Ulrich Forner
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9 Das Rigshospitalet in Kopenhagen hat neben den horizontal angeordneten Behandlungsräumen einen Vertikalbaukörper, der das Bettenhaus und weitere medizinische Infrastruktur aufnimmt. Im zentralen Innenhof bilden blickdichte Heckenstrukturen kleine individuelle Nischen und Rückzugsräume für Patienten, Besucher und Personal. Auch ein Kinderspielplatz für kleine Besucher und Patienten ist integriert. Foto: Jörg-Ulrich Forner

Das Wachsen der Städte um die vormals außerhalb der Stadtmauern liegenden Krankenhausareale verschärft diese unveränderbare Ortsgebundenheit und führt zu verstärkter Verdichtung durch weitere Funktionsbauten an den traditionellen Klinikstandorten bei einer drastischen Reduzierung der ehemals konzeptionell und therapeutisch gewünschten Freiflächen.

Schließlich führte das in Deutschland seit dem Jahr 2004 angewandte Abrechnungsverfahren der Fallpauschalen (DRG, diagnosis related groups) dazu, dass durch die Betreiber die Neuanlage von Grün- und Freiflächen nahezu ausgesetzt wird und auch die Grünflächenpflege an Krankenhäusern auf das verkehrssichere Minimum reduziert wird, da diese investiven und konsumtiven Kosten - umgerechnet im Eurocentbereich pro Fall - für die eigentliche individuelle Fallbehandlung dann "fehlen" würden. Die Kliniken fahren in den gesetzten politischen Rahmenbedingungen unter Volllast und stehen unter starkem Konkurrenz- und Kostendruck. Darüber hinaus hat das DRG-System dazu geführt, dass die Verweildauer in Krankenhäusern auf gegenwärtig (2017) durchschnittlich ca. 7,3 Tage gesunken ist, und somit qualitativ hochwertige Freianlagen für alle Nutzergruppen an Kliniken vermeintlich nicht benötigt werden.

Ein über mehrere Jahre angelegtes Forschungsprojekt an der Beuth Hochschule für Technik Berlin kann nun erstmals dezidierte Erkenntnisse zum Bestand an Freiräumen an und in unterschiedlichen Gesundheitseinrichtungen und ihrer zukünftig erweiterten Gestaltungskriterien dokumentieren. Untersucht wurden nicht nur Krankenhäuser in Deutschland, sondern ebenfalls andere Gesundheitseinrichtungen wie zum Beispiel REHA-Kliniken und Pflegebetriebe. Die Befunde wurden ebenfalls in einen internationalen Vergleich an Gesundheitssystemen und Betreiberstrategien gestellt. Ein wesentliches Ergebnis stellt der herausgearbeitete große Bedarf an Differenzierung von diagnosespezifischen Freiraumangeboten und stärkere planerische Orientierung an Nutzergruppen wie Patienten, Besucher und in besonderem Maße auch der Mitarbeiter dar. Daraus soll ein evidenzbasierter Kriterienkatalog für die Auftraggeber- und Planungsseite formuliert werden, der Schnittmengen und Ausschlussprädikate von salutogenetischen Freiraumtypologien darstellen und Unterstützung bei der Projektierung von Neu- oder Umbauten von Klinikanlagen leisten soll.

Es wird nach Einbettung der Erkenntnisse in übergeordnete Theorien davon ausgegangen, dass die an Gesundheitseinrichtungen implementierte salutogenetische Natur als Natur der 5. Art angesehen werden kann und die Kondratieffschen Zyklen zukünftig um eine 7. Welle des Klima- und Ressoucenschutzes fortgeschrieben werden müssen, die die Weiterentwicklung von gesundheitsorientierter Planungsmethodik und weiß-grünen Kooperationsprozessen in Zukunft weiter vorantreiben wird.

Weitere Zwischenergebnisse lassen sich bereits darauf basierend in Ergänzung durch eine bundesweite Umfrage in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gartenbaulichen Gesellschaft von 1822 in den folgenden 10 Thesen zur Weiterentwicklung von Freianlagen an Gesundheitseinrichtungen darstellen:

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10 Der historische Plan des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf zeigt die frühe Symmetrie des Pavillonsystems, das im gegenwärtigen Zustand nicht mehr klar ablesbar ist. Freiräume wurden zugunsten von Funktionsflächen wie Parkplätze oder Hubschrauberlandeplatz reduziert. Der nahe Eppendorfer Park kann die Wegnahme von Grün im Krankenhausgelände nur bedingt kompensieren. (Bildarchiv Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Abb.: Brandenfels, G. 2019: Der gute Auftritt – Landschaftsarchitektur im Krankenhausbau, In: Stockhorst (Hrsg.) et al. 2019: Krankenhausbau, MWV-Verlag, S.320.
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11 Für das Theorem der Kondratieffschen Zyklen kann nach der gegenwärtigen 6. Welle, in der die Konjunktur und deren Basisinnovationen auf die ganzheitliche Gesundheit ausgerichtet sind, eine 7. Welle angenommen werden, die im Zeitalter der ökologischen Intelligenz die zukünftige wirtschaftliche Entwicklung im Ressourcen-, Klima- und Weltraumschutz erwarten lässt. Abb.: Forner, 2019, verändert nach Nefiodow, Leo A.; Nefiodow, Simone 2014

These 1: Das Spektrum an freiraumarchitektonischen Typologien an Gesundheitseinrichtungen wird sich - nach anfänglichem Rückgang an konventionellen Anlagen und im Anschluss insgesamt bei dann weitgehend gleichbleibender Anzahl an Klinikanlagen - verändern.

These 2: Etablierte Freiraumtypologien an Gesundheitseinrichtungen bleiben bedeutsam - werden jedoch durch mehr spezifische sowie multicodierte Anlageformen ergänzt.

These 3: Es sind Gesundheitsgrünanlagen notwendig, die von einfacher bis zu anspruchsvoller Bauweise und therapiefunktionaler Ausstattung sowie unterschiedlicher Aufenthaltsqualität für diverse Nutzergruppen reichen wie zum Beispiel Patienten, Mitarbeitende oder Besucherinnen.

These 4: Die Weiterentwicklung von Freiraumtypologien an Gesundheitseinrichtungen bedingt eine breitere Vielfalt an diagnoseorientierten Bauformen und kombinierbaren Freianlagentypen sowie eine höhere bauliche Anpassungsfähigkeit.

These 5: Zugangsbeschränkungen zu einzelnen Freiraumtypologien werden fortbestehen - gleichwohl wird von Besuchern und der nachbarschaftlichen Öffentlichkeit eine Öffnung des Zugangs zu Gesundheitsgrünanlagen erwartet.

These 6: Der Bedarf an dezentralen wohnungsnahen Freianlagen mit präventivem Grünangebot im Quartier oder Stadtteil nimmt zu. In Städten und Regionen mit starkem Bevölkerungsrückgang kann nicht ausgeschlossen werden, dass große Krankenhausanlagen nur noch an zentralen Standorten erhalten werden können.

These 7: Im Außenanlagenbau an konventionellen Gesundheitseinrichtungen werden kostengünstige Lösungen und klimabezogene Lebenszyklusbetrachtungen eine zunehmende Rolle spielen.

These 8: Die Bedeutung von ökologischen Aspekten bei Planung, Bau und Betrieb von Freianlagen an Gesundheitseinrichtungen wird zunehmen, insbesondere mit dem Ziel der Senkung des Ressourcenverbrauchs und der Betriebskosten sowie der Erhöhung der Biodiversität und des klimatischen Ausgleichspotentials.

These 9: Neue Planungsverfahren und -methoden müssen durch wissenschaftlichen und empirischen Austausch zwischen der weißen und der grünen Branche vermehrt zum Einsatz kommen.

These 10: Neue Formen von weiß-grüner Zusammenarbeit und therapeutischer Partnerschaft werden bei Freianlagen an Gesundheitseinrichtungen entstehen.

Literatur

Allinger, Gustav 1924: Medizinische Gärten und Gärten bei Krankenhäusern, In: Die Gartenwelt, Illustrierte Wochenschrift für den gesamten Gartenbau, Heft Nr. 13, 28. Jahrgang, 28. März 1924, S.120-122.

Hassenpflug, I. 1960: Der deutsche Krankenhausbau nach dem Krieg, In: Bund Deutscher Architekten (ed.) Planen und Bauen im neuen Deutschland, Springer Fachmedien, Wiesbaden, S. 428-483.

Nefiodow, Leo A.; Nefiodow, Simone 2014: Der sechste Kondratieff. Die neue, lange Welle der Weltwirtschaft. Die langen Wellen der wirtschaftlichen Entwicklung, 7.Aufl., Rhein-Sieg-Verlag, St. Augustin, 268 S.

Olmsted, Frederick Law jr; Kimball, Theodora 1922: Frederick Law Olmsted, Landscape Architect 1822-1903. Early Years and Experiences, together with Biographical Notes, G. P. Putnam's Sons, The Knickerbocker Press, New York and London, S.28ff.

Pawlik, P.R. 2019: Krankenhausarchitektur: ein nicht endender Innovationsprozess - dargestellt an ihrer historischen Entwicklung, In: Stockhorst (Hrsg.) et al. 2019: Krankenhausbau. Architektur und Planung, bauliche Umsetzung, Projekt- und Betriebsorganisation, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, S.99ff.

Prof. Dr.-Ing. Jörg-Ulrich Forner
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Beuth Hochschule für Technik Berlin, FG Bautechnik, Bauabwicklung und Projektmanagement

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